Investigasi resmi terhadap kebakaran rumah sakit di Pakistan yang menewaskan 14 bayi bulan lalu menemukan bahwa unit neonatal tidak dilengkapi alarm kebakaran dan sistem sprinkler. Petugas pemadam kebakaran juga melaporkan sejumlah jalur evakuasi dalam kondisi “terkunci atau terhalang”.
Seorang petugas pemadam kebakaran yang meminta identitasnya dirahasiakan mengatakan bahwa ia mendapat informasi dari petugas penyelamat lain bahwa memasuki Rumah Sakit Pakistan Institute of Medical Sciences (PIMS) di Islamabad “sangat sulit”.
“Pintunya terkunci sehingga mereka harus mendobrak jendela untuk masuk. Bahkan setelah berhasil masuk, pintu yang menuju ke bangsal juga terkunci.”
PIMS belum memberikan tanggapan mengenai laporan dan temuan tersebut.
Petugas pemadam kebakaran itu mengatakan dirinya tiba setelah api berhasil dipadamkan.
“Sulit bagi saya bahkan untuk menggambarkan apa yang kami lihat,” katanya. “Peralatan medis yang berada di atas [bayi-bayi] telah meleleh dan roboh menimpa mereka.”
Laporan yang disusun komite investigasi yang dipimpin seorang pensiunan pejabat senior pemerintahan tersebut menemukan adanya “kegagalan sistemik dan kelembagaan” yang membuat kejadian yang bermula dari percikan listrik berubah menjadi sebuah “bencana”.
Bagi banyak orang yang berada di dalam rumah sakit pada pagi 26 Agustus, peringatan pertama datang melalui teriakan.
Abdul Ghafoor berada di bangsal yang berdekatan bersama ibunya yang sedang dirawat ketika mendengar seseorang memperingatkan bahwa telah terjadi kebakaran. Ia kemudian naik ke lantai atas untuk melihat apakah dirinya dapat membantu.
“Seluruh bangsal dipenuhi asap, kami tidak bisa melihat apa pun,” katanya
Rekaman CCTV dari lorong di luar bangsal menunjukkan betapa cepatnya api menyebar. Menurut laporan tersebut, tanda pertama adanya masalah muncul pada pukul 06.38 waktu setempat, ketika seorang perawat terlihat berlari keluar dari bangsal untuk meminta bantuan. Ia kembali 20 detik kemudian bersama seorang petugas keamanan.
Perawat lainnya, Razia Noreen, kemudian terlihat bergegas masuk ke bangsal dan beberapa detik kemudian keluar sambil membawa salah satu bayi. Bayi tersebut ternyata menjadi satu-satunya yang selamat.
Dalam waktu kurang dari satu menit, menurut laporan tersebut, asap tebal telah menutupi kamera CCTV.
Hivsa Walid, keponakan bayi yang baru lahir dan saudara iparnya berada di bangsal sebelah. Beberapa jam kemudian, ia mengatakan bahwa mereka mendengar keributan keras dan kemudian menyadari telah terjadi kebakaran setelah melihat asap keluar dari unit tempat bayi-bayi tersebut tidur.
“Saat itu, saya tidak mengerti apa yang sedang terjadi. Kami hanya fokus untuk turun ke bawah dan menyelamatkan diri.”
Pada hari kebakaran, pihak berwenang mengatakan api diduga bermula dari percikan pada pendingin udara di dalam bangsal.
Laporan tersebut menyepakati bahwa pendingin udara merupakan sumber kebakaran yang paling mungkin, akibat kabel pasokan listrik yang mengalami panas berlebih. Namun, belum diketahui secara pasti jenis kerusakan listrik yang terjadi.
Api kemudian menyebar dengan cepat dan membakar berbagai benda berbahan plastik, peralatan serta tempat sampah.
Sejumlah bayi di bangsal tersebut mendapat bantuan oksigen. Namun, laporan menyebutkan bahwa meskipun oksigen kemungkinan memperbesar intensitas api, tidak ada bukti bahwa oksigen menjadi jalur yang memungkinkan api menyebar.
Unit pendingin udara telah menjalani perawatan, tetapi laporan tersebut menegaskan bahwa perawatan tidak sama dengan pemeriksaan keselamatan. Pada 2018, penggantian dan peningkatan sistem pendingin udara rumah sakit telah disetujui, tetapi delapan tahun kemudian pekerjaan tersebut belum juga dilakukan.
Laporan tersebut menyatakan tidak ada sistem pendeteksi asap, alarm kebakaran, maupun sistem sprinkler yang berfungsi. Tidak ditemukan bukti bahwa staf di unit tersebut telah mendapatkan pelatihan atau pernah melakukan simulasi evakuasi untuk mengosongkan bangsal yang dipenuhi bayi baru lahir, banyak di antaranya merupakan bayi prematur atau dalam kondisi “rentan secara medis”. Staf juga tidak mendapat pelatihan mengenai cara memutus pasokan oksigen dalam keadaan darurat.
Sejumlah orang menggambarkan situasi di rumah sakit sebagai kacau dan membingungkan.
“Seharusnya ada alat pemadam kebakaran dan prosedur yang jelas, tetapi tidak ada yang melakukan apa pun,” kata Walid. “Semua orang hanya berlari.”
Ghafoor mengatakan dirinya termasuk dalam kelompok beranggotakan tujuh atau delapan orang yang berusaha mencari cara untuk mengurangi kepulan asap tebal. Mereka berhasil memecahkan panel kaca di ujung lorong sebelum petugas pemadam kebakaran tiba.
Layanan darurat baru diberi tahu mengenai kebakaran tersebut pada pukul 06.54 waktu setempat, menurut laporan, hampir 20 menit setelah api pertama kali muncul. Petugas penyelamat pertama tiba pada pukul 07.01.
Seperti petugas pemadam kebakaran yang berbicara, Ghafoor juga mengatakan petugas penyelamat kesulitan melewati beberapa pintu di rumah sakit.
Pada saat itu, direktur eksekutif rumah sakit mengatakan bahwa pintu menuju bangsal bayi baru lahir tidak dikunci, melainkan dijaga, karena sebelumnya pernah terjadi penculikan bayi dari rumah sakit pemerintah.
Laporan tersebut menyatakan bahwa meskipun “pembatasan akses biasa dapat dibenarkan untuk tujuan keamanan… pembatasan tersebut tidak boleh membuat jalur darurat yang telah ditetapkan menjadi tidak dapat diakses ketika dibutuhkan”.
Laporan itu juga menemukan bahwa rumah sakit sebelumnya telah menerima peringatan mengenai risiko kebakaran. Sebulan sebelumnya, kebakaran terjadi di asrama perawat rumah sakit dan menimbulkan persoalan terkait sistem pendeteksi asap, alarm, serta kesiapsiagaan menghadapi kebakaran secara umum.
Laporan tersebut menyatakan bahwa rumah sakit dan manajemen seniornya “memikul tanggung jawab kelembagaan utama karena gagal mengubah risiko yang telah diketahui, peringatan sebelumnya, dan tanggung jawab yang telah ditetapkan menjadi sistem keselamatan yang efektif”.
Perdana Menteri Pakistan telah memerintahkan agar langkah-langkah jangka pendek yang direkomendasikan dalam penyelidikan tersebut diterapkan dalam tiga bulan ke depan. Ia juga memerintahkan audit keselamatan kebakaran di kantor-kantor serta gedung pemerintah dan swasta.
Selain itu, ia menangguhkan delapan pejabat dan meminta proses hukum pidana terhadap mereka dimulai.
